今年，我市充分發(fā)揮醫(yī)保支付在引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、促進(jìn)分級(jí)診療政策落實(shí)及提高基金使用效率等方面的杠桿作用。上半年，已完成123家符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)工作，轄區(qū)內(nèi)開(kāi)展住院業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到154家，DIP付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比達(dá)到80%；患者個(gè)人負(fù)擔(dān)由32.37%下降為31.15%。DIP實(shí)際付費(fèi)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)范診療、控制成本，藥品占比、耗材占比、次均費(fèi)用和平均住院日管理方面更趨合理，學(xué)科建設(shè)和創(chuàng)新發(fā)展意識(shí)不斷增強(qiáng)，在提高醫(yī)保基金使用效率、降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展方面發(fā)揮了積極作用。
在穩(wěn)步實(shí)施職工門(mén)診共濟(jì)保障改革方面，我市將4.2%繳費(fèi)靈活就業(yè)人員門(mén)診報(bào)銷(xiāo)額度調(diào)整為500元，6%繳費(fèi)企業(yè)人員門(mén)診報(bào)銷(xiāo)額度調(diào)整為1200元，10%繳費(fèi)行政事業(yè)單位人員門(mén)診報(bào)銷(xiāo)額度調(diào)整為2000元。全市企事業(yè)單位參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，不設(shè)起付線。在職職工在三級(jí)、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例分別為50%、60%；退休人員報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)到60%、70%。
在積極推進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革方面，我市及時(shí)將個(gè)人賬戶的使用由原先參保人員本人使用，放寬到本人及其配偶、父母、子女使用，身體健康、生病少的參保職工可以把本人的個(gè)人賬戶與家庭成員關(guān)聯(lián)，支付子女、老人的就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用，調(diào)整后保障范圍更大，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌基金社會(huì)“大共濟(jì)”、個(gè)人賬戶家庭“小共濟(jì)”。通過(guò)改革，職工個(gè)人賬戶不僅可以用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，還可以用于繳納配偶、父母和子女的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保金、職工大額醫(yī)療參保金。
我市醫(yī)保部門(mén)把打擊欺詐騙保作為重點(diǎn)工作，面對(duì)監(jiān)管任務(wù)復(fù)雜嚴(yán)峻的實(shí)際，主動(dòng)作為，嚴(yán)監(jiān)管、重懲處、強(qiáng)震懾，持續(xù)推進(jìn)基金監(jiān)管工作，通過(guò)召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)部署、督導(dǎo)，組織“兩定機(jī)構(gòu)”自查整改、醫(yī)保行政部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)檢查、組織各縣區(qū)交叉互查、購(gòu)買(mǎi)“第三方監(jiān)管服務(wù)”、與衛(wèi)健、市監(jiān)、審計(jì)等部門(mén)專(zhuān)項(xiàng)檢查等措施切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。截至6月底，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)644家，處理105家，約談63家。檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用96.40萬(wàn)元，其中，拒付57.11萬(wàn)元，追回39.29萬(wàn)元；聚焦海東市審計(jì)局反饋的2020年度至2021年度全市341家“兩定機(jī)構(gòu)”違規(guī)問(wèn)題整改，追繳市轄區(qū)25家民營(yíng)醫(yī)院違規(guī)資金113.92萬(wàn)元。2022年全省市州級(jí)飛檢共檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6家，發(fā)現(xiàn)違規(guī)金額271.59萬(wàn)元，違規(guī)資金已全額主動(dòng)上繳。
