我國(guó)職工醫(yī)保制度采取統(tǒng)賬結(jié)合模式，即統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出。個(gè)人賬戶自建制以來有力推動(dòng)了“全民醫(yī)保”制度體系發(fā)展，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與居民疾病譜的改變，個(gè)人賬戶的弊端隨之凸顯，主要體現(xiàn)在“有病的不夠用，沒病的不能用”。在門診統(tǒng)籌呼聲日益高漲的形勢(shì)下，《國(guó)家方案》以權(quán)益置換的理念，降低個(gè)人賬戶的劃撥比例，換取門診待遇的提升。
但隨著31省份相繼公布實(shí)施細(xì)則，推動(dòng)改革措施落地，爭(zhēng)議漸起。不少群眾尤其是退休人員發(fā)現(xiàn)劃入個(gè)人賬戶的資金變少了。
回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，近期多地醫(yī)保部門發(fā)文釋疑。如云南省醫(yī)保局稱，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是自我保障，不能發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)互助共濟(jì)的作用，全體參保人之間的互助共濟(jì)，由全社會(huì)共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對(duì)高的人幫助收入相對(duì)低的人，體現(xiàn)了社會(huì)保障的再分配功能，保障更有支撐。
“建立普通門診統(tǒng)籌，是通過基金內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外籌資、不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，實(shí)現(xiàn)門診保障水平的提高。普通門診統(tǒng)籌是一項(xiàng)新的保障機(jī)制，帶來了保障的增量，涉及的資金來源，既有個(gè)人賬戶計(jì)入調(diào)整的調(diào)劑資金，也有統(tǒng)籌基金內(nèi)部的挖潛，充分體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的人人參與、人人享有。”中國(guó)政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道。
當(dāng)然，要讓群眾切實(shí)體會(huì)到改革成效，亟需更多配套措施上馬。武漢市醫(yī)保局表示，將通過增加職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、增加醫(yī)保門診慢性病特殊疾病保障病種、完善日間手術(shù)醫(yī)保報(bào)銷政策、推行電子處方流轉(zhuǎn)等舉措，確保參保職工看病購(gòu)藥更方便、醫(yī)療費(fèi)用保障更充分、獲得感更強(qiáng)。
改革存量
1998年職工醫(yī)保制度建立之初，為激發(fā)個(gè)人的參保繳費(fèi)意愿，確定社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式。按照彼時(shí)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，其中不僅個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的費(fèi)用也有約30%劃入個(gè)人賬戶。參保退休人員不繳納保費(fèi)，其個(gè)人賬戶資金由統(tǒng)籌基金按比例劃撥。由此形成“統(tǒng)籌基金管大病，個(gè)人賬戶管小病”的保障格局。
歷經(jīng)20余年進(jìn)程，個(gè)人賬戶結(jié)存基金已達(dá)相當(dāng)規(guī)模。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《2021年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截至2021年，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存11753.98億元，約占總結(jié)存基金的39.85%。
此前，除北京等極個(gè)別地區(qū)允許取現(xiàn)個(gè)人賬戶中的資金外，絕大多數(shù)統(tǒng)籌區(qū)的個(gè)賬基金“趴在賬上”。如云南省醫(yī)保局表示，該省有80%以上的個(gè)人賬戶資金沉淀在健康狀況較好的年輕人和健康群眾的賬戶中，有的年輕人個(gè)人賬戶沉淀達(dá)數(shù)萬元；而退休人員和患病群眾存在結(jié)存少不夠用、門診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)重的現(xiàn)象。
廖藏宜向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道分析稱，醫(yī)療保險(xiǎn)不同于養(yǎng)老保險(xiǎn)，解決的是參保人的即期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問題，不具備遠(yuǎn)期儲(chǔ)蓄功能，個(gè)人賬戶累積過多會(huì)削弱醫(yī)?；鸺雌诘幕?jì)能力。從個(gè)人賬戶的實(shí)際使用情況來看，年輕人用得少、積累多，但老年人用得多、還不夠，在個(gè)賬基金使用的內(nèi)部配置來看是不合理的。
龐大的個(gè)賬基金沉淀繼而引發(fā)基金監(jiān)管難題。在“用不完”的那頭，存在不法分子通過虛刷、空刷、套刷醫(yī)?？ǖ刃袨楂@益的現(xiàn)象；而在“不夠用”的這頭，群眾為尋求更高的報(bào)銷額度，只能選擇住院。在疫情前的2019年，職工醫(yī)保參保人住院率達(dá)到18.7%，其中退休人員住院率為42.5%。國(guó)家醫(yī)保局原副局長(zhǎng)陳金甫分析稱，這一制度設(shè)計(jì)在住院方面帶有逆向調(diào)節(jié)的作用，小病大養(yǎng)、掛床住院等現(xiàn)象一方面增加了基金支出，一方面增加了高端資源的浪費(fèi)。
另一邊廂，隨著人口老齡化進(jìn)程加速，慢性病已成為我國(guó)居民的主要死亡原因和疾病負(fù)擔(dān)。由于慢性病多在門診進(jìn)行治療，單純依靠個(gè)人賬戶支付不足以應(yīng)對(duì)群眾就醫(yī)需求的變化，將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍的呼聲日漸高漲。
2022年，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）收入超3.06萬億元，支出2.44萬億元，當(dāng)期結(jié)余0.63萬億元；其中職工醫(yī)?；鹗杖?.06萬億元，支出1.51萬億元，當(dāng)期結(jié)余0.55萬億元。短期來看，職工醫(yī)?；疬\(yùn)行無虞，但站在長(zhǎng)期維度，若要加強(qiáng)參保人門診保障，存在較大的支出壓力。
在此形勢(shì)下，謀求增量與盤活存量是可選的兩條路徑。但在諸多學(xué)者看來，職工醫(yī)保進(jìn)一步“開源”的可能性甚微。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，近年來我國(guó)基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，除靈活就業(yè)人員等特殊群體外，職工醫(yī)保擴(kuò)大參保面已無太多空間。部分省份已推行延長(zhǎng)繳費(fèi)年限等舉措，退休人員繳費(fèi)或是未來探尋方向，但距正式落地還有較長(zhǎng)距離。
最終，存量改革的思路見諸《國(guó)家方案》。
向基層與退休人員傾斜
《國(guó)家方案》發(fā)布近三年來，31省份相繼公布了實(shí)施細(xì)則。21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道梳理發(fā)現(xiàn)，各地雖在個(gè)賬計(jì)入辦法、門診支付標(biāo)準(zhǔn)、病種保障等方面存在差異，但均對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及退休人員予以一定傾斜。
在個(gè)賬計(jì)入辦法方面，《國(guó)家方案》要求在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。
針對(duì)個(gè)賬計(jì)入辦法，多數(shù)省份在改革啟動(dòng)當(dāng)年起直接對(duì)標(biāo)《國(guó)家方案》要求。部分省份則采取漸進(jìn)式改革策略。
調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇?！秶?guó)家方案》要求門診統(tǒng)籌支付比例從50%起步，但對(duì)于起付線、最高支付限額等并未作出規(guī)定。
在支付標(biāo)準(zhǔn)方面，總體體現(xiàn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和退休人員傾斜的思路。如湖南規(guī)定，參保人在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，支付比例為70%；二級(jí)及三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為200元與300元，支付比例均為60%。在職職工的最高支付限額為1500元，退休人員則為2000元。部分省份將起付線與最高支付限額同上年度在崗職工年平均工資掛鉤。
在病種保障方面，《國(guó)家方案》要求，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
大多數(shù)省份先將門診慢特病納入保障范疇，云南等省份則將普通門診、慢性病與特殊病的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及支付比例分開計(jì)算，而上海已實(shí)行不分病種的費(fèi)用保障。
廖藏宜分析指出，慢特病的發(fā)病率與臨床路徑相對(duì)清晰，費(fèi)用基本固定，按病種區(qū)分相對(duì)容易測(cè)算出合理的門診待遇水平；而普通門診多涉及頭疼腦熱等疾病，發(fā)病較為隨機(jī)，費(fèi)用也具有較大的不確定性，以群眾實(shí)際的醫(yī)療支出實(shí)行費(fèi)用保障更加合理。從未來的趨勢(shì)而言，應(yīng)當(dāng)逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。
門診待遇提升
隨著各地改革方案落地，爭(zhēng)議聲不絕于耳。如湖南省醫(yī)保局表示，近期收到的公眾意見集中在反映“改革后的待遇水平下降了”。
個(gè)人賬戶劃撥金額減少，民眾吃虧了嗎？廖藏宜表示，實(shí)際上，這是一個(gè)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)的概念。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的大框架下，個(gè)人賬戶的資金是“看病錢”，不是工資收入，也不是福利。“我們既要算眼前賬，也要算長(zhǎng)遠(yuǎn)賬”，改革實(shí)施后，表面看上歸個(gè)人支配的資金減少了，但是夯實(shí)了統(tǒng)籌基金，普通門診醫(yī)療費(fèi)用可以直接報(bào)銷，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看又會(huì)給參保人省錢。年老多病的時(shí)候，靠個(gè)人賬戶和個(gè)人積累總是有限的，需要有堅(jiān)實(shí)可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)來化解疾病風(fēng)險(xiǎn)。
湖南省醫(yī)保局測(cè)算得出，2021年全省年人均個(gè)人賬戶基金收入1727元/人，個(gè)人賬戶基金支出1438元/人。全省一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診次均診療費(fèi)用分別約為217元、269元、404元。目前普通門診統(tǒng)籌政策確定的支付限額（在職1500元/年，退休2000元/年），再加上個(gè)人賬戶劃入的金額（退休900元/年），總體上來說，可以基本滿足參保人員的門診醫(yī)療需求。
除卻社會(huì)大共濟(jì)，家庭小共濟(jì)亦是參保人能夠享受的改革紅利。據(jù)《國(guó)家方案》，個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
“從權(quán)益保障來看。個(gè)人賬戶的權(quán)益沒有被侵蝕，前期個(gè)人賬戶積累的基金仍然屬個(gè)人權(quán)益，可以用于支付個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)擴(kuò)大到家庭成員之間的共濟(jì)使用。普遍個(gè)人賬戶的新計(jì)入會(huì)減少，但并不意味著個(gè)人的保障會(huì)損失，而是放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制。”湖南省醫(yī)保局稱。
針對(duì)群眾在定點(diǎn)零售藥店的購(gòu)藥習(xí)慣，《國(guó)家方案》明確，在個(gè)人賬戶繼續(xù)可以用于藥店購(gòu)藥之外，還將符合條件的零售藥店納入統(tǒng)籌基金的結(jié)算范圍。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診后可以憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的外配處方到藥店購(gòu)藥，所發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等的報(bào)銷待遇。
盡管門診共濟(jì)保障機(jī)制通過基金內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外籌資、不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下提高了門診保障水平，但由于個(gè)賬改革涉及到職工醫(yī)保參保人的切身利益，相關(guān)配套措施亟待進(jìn)一步完善。廖藏宜就此提出三點(diǎn)建議。一是各統(tǒng)籌區(qū)前期要做好充分調(diào)研、政策宣傳和輿論引導(dǎo)，將改革的負(fù)面影響降低到最小。
二是在改進(jìn)個(gè)人賬戶制度和完善門診保障機(jī)制同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換過程中，要解決好職工參保人的待遇銜接問題，保障改革前后參保人合理的個(gè)賬使用范圍、正常的購(gòu)藥需求和待遇享受水平不降低，實(shí)現(xiàn)制度改革的平穩(wěn)過渡。
三是以緩和式、漸進(jìn)式策略做好改革工作，進(jìn)行普通門診、門診慢病特病、門診大病、家庭共濟(jì)、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等使用范圍的制度創(chuàng)新探索，從而有效實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的權(quán)益置換。
