醫(yī)保支付更科學(xué)更精細(xì)

掛號(hào)、檢查、取藥，這是去醫(yī)院看病最熟悉不過的流程，這個(gè)過程中，如果您是醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，超過起付線后，每一項(xiàng)花費(fèi)都有一部分由醫(yī)?；鸪袚?dān)。也就是說，我們看病的錢里，醫(yī)保基金按比例支付給了醫(yī)院。

今年起，用3年時(shí)間，醫(yī)保支付方式將發(fā)生全面變革。日前，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》明確，從2022年到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/病種分值（DIP）支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

乍一看，支付方式改革是醫(yī)保基金跟醫(yī)院之間的事，跟普通參保人關(guān)系不大。其實(shí)，這項(xiàng)改革不僅事關(guān)醫(yī)保基金使用，也關(guān)系參保人的利益。

一直以來(lái)，我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，根據(jù)診療過程中用到的所有藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材，用多少結(jié)算多少，患者和醫(yī)?；鸶鶕?jù)實(shí)際費(fèi)用分別承擔(dān)各自需要支付的部分。

這種醫(yī)保支付方式執(zhí)行起來(lái)相對(duì)容易，也較為符合過去我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的實(shí)際情況。隨著人民群眾生活水平的不斷提高，看病就醫(yī)的剛性需求逐漸釋放，傳統(tǒng)支付方式的弊端也越來(lái)越明顯：容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。這不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還讓參保人多花錢、醫(yī)?；鸲嘀С?。

“黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)保支付方式改革工作，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了醫(yī)保待遇、籌資、支付、監(jiān)管4項(xiàng)機(jī)制。支付機(jī)制是提高醫(yī)?；鹗褂眯艿年P(guān)鍵機(jī)制。”國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃華波說，《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確要持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，不僅是醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的需要，也是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的需要，更是人民群眾獲得更高質(zhì)量醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)的需要。

事實(shí)上，有關(guān)醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐探索一直未停步，從最初單一的按項(xiàng)目付費(fèi)逐漸發(fā)展成為多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對(duì)不同疾病、不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，分類推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，探索按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)探索按床日付費(fèi)；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，積極探索按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合等。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、臨床路徑的開展，以及醫(yī)?；鹁?xì)化管理的要求，探索創(chuàng)新更加科學(xué)、更加精細(xì)化、更加規(guī)范化的醫(yī)保支付方式勢(shì)在必行。

新的DRG/DIP付費(fèi)方式正從破題、起步、試點(diǎn)走向全面推進(jìn)。

所謂DRG付費(fèi)，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。也就是說，按照疾病診斷、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保按照相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。

DRG付費(fèi)始于上世紀(jì)80年代，目前有40多個(gè)國(guó)家將其應(yīng)用于醫(yī)保定價(jià)或基金預(yù)算，是世界公認(rèn)的較為先進(jìn)和科學(xué)的支付方式之一。國(guó)家醫(yī)保局成立后，在綜合地方主要版本的基礎(chǔ)上，形成了我國(guó)自己的支付版本CHS—DRG，具有融合兼容、覆蓋最全、編碼統(tǒng)一、臨床平衡、數(shù)據(jù)保證等特點(diǎn)，這也標(biāo)志著DRG在我國(guó)的施行從分散走向統(tǒng)一，逐步規(guī)范。

所謂DIP付費(fèi)，即按病種分值付費(fèi)，在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算點(diǎn)值，形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付。

與傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)相比，DRG/DIP付費(fèi)是一種更科學(xué)、更精細(xì)的醫(yī)保支付模式，能夠幫助醫(yī)院在進(jìn)行費(fèi)用管理的同時(shí)，兼顧臨床發(fā)展。

“以往按傳統(tǒng)的項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)，醫(yī)保根據(jù)每一個(gè)項(xiàng)目乘以單價(jià)后加總的額度，按照?qǐng)?bào)銷比例支付給醫(yī)院，醫(yī)院會(huì)有多提供醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)量來(lái)增加收入的沖動(dòng)。”國(guó)家醫(yī)保DRG付費(fèi)技術(shù)指導(dǎo)組組長(zhǎng)、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心主任鄭杰說。

他表示，推行DRG后，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說，原來(lái)靠量增收和擴(kuò)張床位規(guī)模的時(shí)代結(jié)束了，將倒逼醫(yī)院進(jìn)行提質(zhì)控費(fèi)增效。醫(yī)保部門在考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，明確結(jié)余留用政策，合理超支分擔(dān)。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更關(guān)注藥品、耗材等成本管控，壓縮治療中的水分，實(shí)行更高效的管理模式。在這一過程中，患者也可以避免不必要的醫(yī)療支出。

按照DRG/DIP支付方式改革設(shè)計(jì)的理想模式，醫(yī)?；稹⑨t(yī)院、患者三方應(yīng)該實(shí)現(xiàn)共贏。

對(duì)醫(yī)保來(lái)說，DRG/DIP付費(fèi)更加科學(xué)、更加規(guī)范，更能優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)。可以用有限的醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ速?gòu)買更高質(zhì)量的服務(wù)，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/div>