“感謝理賠團(tuán)隊(duì)高效的理賠 一家人可以好好過(guò)個(gè)春節(jié)了”
此次首例海外特藥理賠案件中，參保人李女士（化名）是以既往癥身份投保。2015年7月，李女士被確診為肺腺癌，在北京腫瘤醫(yī)院進(jìn)行多程化療及ALK靶向治療，先后服用ALK一代和二代抑制劑進(jìn)行治療。
2020年開(kāi)始，李女士逐步產(chǎn)生耐藥性，治療陷入了僵局。2021年9月，李女士家人注意到“北京普惠健康保”里有75種國(guó)內(nèi)尚未上市但在海南博鰲樂(lè)城可用的海外特藥，且既往癥可保可賠，便迅速為李女士投保了。
2021年12月，醫(yī)生給予完善檢查及化療方案，并推薦使用海外特藥-肺癌靶向藥品Lorbrena（勞拉替尼），這正是“北京普惠健康保”海外特藥清單里的藥品。
“北京普惠健康保”于今年1月1日正式生效，理賠工作同時(shí)開(kāi)啟。1月7日，李女士線上申請(qǐng)理賠，北京普惠健康保理賠服務(wù)團(tuán)隊(duì)第一時(shí)間與家屬取得聯(lián)系后轉(zhuǎn)派專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，并于當(dāng)日根據(jù)齊備資料進(jìn)行海外藥品用藥合理性審核，同時(shí)溝通指定醫(yī)院（博鰲恒大國(guó)際醫(yī)院）入院排期情況。
“當(dāng)了解到可以來(lái)樂(lè)城的恒大國(guó)際醫(yī)院用上最新的藥后，懸著的一顆心終于踏實(shí)了。” 李女士的丈夫徐先生回憶道。
1月10日，“北京普惠健康保”理賠服務(wù)團(tuán)隊(duì)溝通李女士海外用藥審批進(jìn)度，于1月18日拿到通關(guān)單；1月19日，藥品Lorbrena到院，博鰲恒大國(guó)際醫(yī)院通知李女士可到院用藥治療；1月20日晚，李女士抵達(dá)海南；1月21日順利辦理入院，并于當(dāng)日完成海外藥品使用；1月21日當(dāng)晚，理賠服務(wù)團(tuán)隊(duì)在收到患者收款資料后，于30分鐘內(nèi)完成了該藥品賠款支付6988.26元。
據(jù)了解，李女士保單年度內(nèi)預(yù)估總的治療花費(fèi)759530.52元，預(yù)計(jì)全年累計(jì)賠款金額可達(dá)到215859.15元，將極大地減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（由于李女士投保時(shí)屬于既往癥人群，特藥賠付比例為健康人群的50%）。
“感謝理賠團(tuán)隊(duì)高效的理賠，能用上最新的特藥，讓我愛(ài)人和我有了走下去的信心和希望，一家人可以好好過(guò)個(gè)春節(jié)了。”徐先生感慨道。
海外特藥理賠可線上申請(qǐng)
“北京普惠健康保”于2021年7月26日上線，由北京市醫(yī)療保障局、北京市地方金融監(jiān)督管理局共同指導(dǎo)，由銀保監(jiān)會(huì)北京監(jiān)管局負(fù)責(zé)監(jiān)督，由中國(guó)人民保險(xiǎn)、中國(guó)人壽、泰康保險(xiǎn)、中國(guó)太平洋保險(xiǎn)、中國(guó)平安5家保險(xiǎn)公司聯(lián)合設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)，醫(yī)渡云提供主運(yùn)營(yíng)平臺(tái)。自產(chǎn)品開(kāi)放投保以來(lái)，“北京普惠健康保”吸引了逾300萬(wàn)北京市民參保。
“北京普惠健康保”一年保費(fèi)195元，最高保額300萬(wàn)元，主要涵蓋醫(yī)保目錄內(nèi)外三重保障：一是醫(yī)保目錄內(nèi)住院+門診個(gè)人自付費(fèi)用，最高保額100萬(wàn)元；二是醫(yī)保目錄外住院個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用，最高保額100萬(wàn)元；三是100種海內(nèi)外高額特藥費(fèi)用，其中25種國(guó)內(nèi)特藥保額為50萬(wàn)元，75種國(guó)外特藥保額為50萬(wàn)元，覆蓋肝癌、肺癌、胃癌、白血病等36種重大疾病。本次李女士主要享受到了產(chǎn)品75種國(guó)外特藥用藥費(fèi)用保障。
據(jù)悉，參保人在用藥前可申請(qǐng)到海南指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含博鰲恒大國(guó)際醫(yī)院、博鰲超級(jí)醫(yī)院、博鰲國(guó)際醫(yī)院、海南省人民醫(yī)院樂(lè)城院區(qū)、海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心樂(lè)城分院）就醫(yī)，申請(qǐng)?zhí)厮庂M(fèi)用墊付，只需支付參保人應(yīng)自行承擔(dān)的部分。
