零容忍，向欺詐騙保行為“亮劍”

劉某某犯詐騙罪，被判處有期徒刑10年；李某某犯詐騙罪，被判處有期徒刑3年，緩刑5年。日前，長沙市中級人民法院作出終審判決，維持岳麓區(qū)人民法院對長沙春望醫(yī)院負責人劉某某、李某某騙取醫(yī)保基金案原判。

2016年8月，劉某某、李某某為謀取不法利益，通過采取少收醫(yī)保病人治療門檻費或出院送藥品等醫(yī)療優(yōu)惠手段，大量招引省、市醫(yī)保病人住院，并在醫(yī)?；鹕蟿悠鹆耸帜_。他們一方面讓住院部醫(yī)生在患者醫(yī)保范圍內(nèi)多開藥、多開檢查化驗項目，一方面將部分藥品截留下來。在無真實交易的情況下，又串通某醫(yī)藥公司，開具虛假普通發(fā)票和藥品清單，再將這些截留藥品重新在醫(yī)院藥房入庫。3年里，共騙取國家醫(yī)保基金400余萬元。

2019年上半年，長沙市紀委監(jiān)委駐市人社局紀檢監(jiān)察組、市醫(yī)保局聯(lián)合市審計局進行審計時，發(fā)現(xiàn)該院存在違規(guī)違法行為，岳麓區(qū)公安分局經(jīng)過細致調(diào)查，將劉某某、李某某兩人的騙保問題查了個水落石出。

長沙市紀委相關負責人介紹，2020年4月起，該市各定點醫(yī)藥機構深入開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹱圆樽约m行動，涉及定點醫(yī)藥機構775家，共主動退繳醫(yī)保基金604.82萬元。

全覆蓋，線上線下織密監(jiān)督網(wǎng)

近日，長沙市紀委監(jiān)委駐市人社局紀檢監(jiān)察組通過醫(yī)?；鹬悄軐徍讼到y(tǒng)在線督查時，發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院出現(xiàn)疑似違規(guī)行為，第一時間督促監(jiān)管部門查清原因。經(jīng)查，該醫(yī)院存在違反“四吻合”（費用清單、醫(yī)囑或處方、病歷記錄和結算清單吻合）、藥品超醫(yī)保目錄限制范圍使用、不合理治療和重復收費等問題。監(jiān)察組責令該醫(yī)院限期整改，并追回及拒付費用合計181萬多元。

為提高監(jiān)管效率，長沙市紀委監(jiān)委駐市人社局紀檢監(jiān)察組，督促推動醫(yī)保部門加快開展醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)建設，規(guī)范醫(yī)藥機構上傳數(shù)據(jù)，建立終端預警系統(tǒng)，對醫(yī)療行為事前提醒、醫(yī)療過程事中監(jiān)控、結算數(shù)據(jù)事后監(jiān)管。

“醫(yī)保基金智能監(jiān)管系統(tǒng)，最大的亮點就是讓證據(jù)留存。”長沙市紀委監(jiān)委駐市人社局紀檢監(jiān)察組負責人介紹，通過藥品、耗材的購銷存和主要病歷資料等線上實時傳輸，可隨時在線追溯、倒查責任。據(jù)統(tǒng)計，2020年市本級通過智能監(jiān)管系統(tǒng)，審核扣付違規(guī)單據(jù)4萬張以上，全年拒付醫(yī)保基金1089.7萬元。

除了線上常態(tài)化監(jiān)督外，長沙市紀委監(jiān)委還對相關職能部門的日常監(jiān)督、現(xiàn)場檢查、飛行檢查、智能審核等環(huán)節(jié)進行跟進監(jiān)督，確保定點醫(yī)藥機構檢查全覆蓋。

2020年，長沙市共計檢查定點醫(yī)藥機構4954家，處理違規(guī)定點醫(yī)藥機構1200家，公開曝光案例73例，追回醫(yī)保資金1.385億元。同時，對違紀違規(guī)的6名公職人員進行嚴肅處理。

見長效，擰緊醫(yī)?；?ldquo;安全閥”

“通過建立聯(lián)席會議制度、加強部門聯(lián)動、整合辦案力量，形成了打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榈暮狭?。”長沙市紀委監(jiān)委有關負責人介紹，就打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?，市紀委監(jiān)委先后組織召開了13次聯(lián)席會議，有效推動專項整治的開展。

同時，長沙市紀委監(jiān)委會同市衛(wèi)健委、市醫(yī)保局，在全市開展打擊欺詐騙保專題調(diào)研，從強化內(nèi)控制度、創(chuàng)新監(jiān)管方式和提高醫(yī)保干部隊伍素質等方面提出整改建議。

長沙市紀委監(jiān)委還發(fā)出主體責任提醒函，推動醫(yī)保部門建立初審、復審、終審的多崗聯(lián)審等機制，制定欺詐騙保行為的認定標準和調(diào)查處理路徑等辦法，出臺《關于實施長沙市定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員違反醫(yī)保政策責任追究制的通知》《關于進一步對定點醫(yī)藥機構實行“負面清單”管理的補充通知》等制度，進一步堵塞監(jiān)管漏洞，形成長效監(jiān)管機制。（記者 王文 通訊員 肖芳 李鵬）